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申請書ダウンロード
保険証・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 (PDF) |
申請書 (excel) |
こんなときに |
|---|---|---|---|
| 健康保険 資格取得届 |  |
|
健康保険に加入するとき |
| 健康保険 資格喪失届 | |
|
健康保険の資格を喪失するとき |
| 被扶養者異動届 |
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被扶養者に異動があったとき |
| 被保険者 住所等変更届 |
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住所に変更があったとき |
| 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 |
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退職後、引きつづき被保険者でいたいとき |
| 健康保険 被保険者区分変更届 |
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被保険者区分に変更があったとき |
| 健康保険 被保険者証(カード型）再交付申請書 |
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保険証をなくしたとき |
| 健康保険（被保険者・被扶養者）記載事項変更（訂正）届 |
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氏名等に変更があったとき |
| 健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
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任意継続資格を喪失するとき |
| 健康保険 任意継続被保険者（被扶養者）氏名・住所等変更届 |
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氏名・住所等に変更があったとき | |
| 健康保険 被保険者報酬月額変更届 |
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２等級以上の標準報酬月額の変更があったとき | |
| 健康保険 被保険者賞与支払届総括表 |
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賞与を支払ったとき |
| 健康保険 産前産後休業取得者申出書 |
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産休を開始するとき |
| 健康保険 産前産後休業終了時報酬月額変更届 |
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産休終了後に育児休業を取得せず復職し、育児等を理由に報酬が下がった場合に、被保険者の申し出により標準報酬月額の改定を行うとき |
| 健康保険 産前産後休業取得者変更(終了)届 |
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産休の届出内容に変更があったとき又は産休終了予定日の前日までに産休を終了したとき |
| 健康保険 育児休業等保険料免除申出書(新規・延長) |
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育児休業を取得・延長するとき |
| 健康保険 育児休業等保険料免除終了届 |
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育児休業を終了するとき |
| 事業所変更届 |
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事業所の所在地・名称等の変更があったとき | |
| 健康保険 育児休業終了時報酬月額変更届 |
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育児休業終了後に報酬が下がった場合に、被保険者の申し出により標準報酬月額の改定を行うとき |
| 被保険者証 高齢受給者証 滅失届 |
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被保険者証や高齢受給者証をなくしたとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 出産手当金 支給申請書 |
|
出産のため休業したとき | |
| 出産育児一時金・出産育児付加金 支給申請書 |
|
直接支払制度を利用せずに出産したとき | |
| 出産育児一時金・出産育児付加金 内払金支払依頼書・差額申請書 |
|
直接支払制度を利用して尚、請求できる出産育児一時金が残っているとき | |
| 傷病手当金請求書 |
|
病気やけがで仕事を休んだとき | |
| 第三者行為による傷病届 |
|
交通事故等のとき | |
| 埋葬料（費）・埋葬料（費）附加金請求書 |
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被保険者、または被扶養者が死亡したとき | |
| 限度額適用認定証 申請書 |
|
医療費が高額になりそうなとき | |
| 限度額適用認定証 認定区分変更届 |
|
収入の増減により認定区分が変わるとき | |
| 限度額適用認定証 滅失・き損 再交付申請書 |
|
限度額認定証の再交付を希望するとき | |
| 限度額適用認定証 紛失届 |
|
限度額認定証をなくしたとき | |
| 高額療養費 支給申請書 |
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|
高額な医療費を支払ったとき |
| 療養費 支給申請書 |
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|
治療用装具、立替払い、生血代等の支払いがあったとき |
| 海外療養費 支給申請書 |
|
海外で治療を受けたとき | |
| 海外療養費 様式A 【添付書類】 |
|
||
| 海外療養費 様式B 【添付書類】 |
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| 海外療養費 健康保険国際疾病分類表 【参考資料】 |
|
||
| 移送費 支給申請書 |
|
移送の費用を自己負担したとき |
保健事業関係
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 人間ドック・脳ドック・一般健診 受診申込書 |
|
人間ドック等の受診者を把握するとき (事業所内回覧用) |
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| 人間ドック健診結果票 送付同意書 |
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人間ドックの健診結果票の送付を希望するとき | |
| 人間ドック・脳ドック申込書 |
|
人間ドックを申し込むとき | |
| 節目健診（人間ドック）事後指導 申込書 |
|
節目健診を申し込むとき | |
| 節目健診 助成申請書 |
|
節目健診の事後指導を受けたとき | |
| 一般健診 助成申請書 |
|
一般健診を受けたとき | |
| インフルエンザ予防接種助成申請書 |
|
インフルエンザ予防接種を受けたとき | |
| 健康管理研修会 実施計画書 |
|
健康管理研修会を計画したとき | |
| 健康管理研修会 実施報告書兼申請書 |
|
計画した健康管理研修会を実施したとき | |
| スポーツ大会 実施計画書 |
|
スポーツ大会を計画したとき | |
| スポーツ大会 実施報告書兼申請書 |
|
計画したスポーツ大会を実施したとき | |
| メンタルヘルス支援事業に係る助成申請書 |
|
メンタルヘルス支援事業を実施したとき | |
| メンタルヘルス講演申込書 |
|
メンタルヘルスの講演を申し込むとき | |
| ストレス・チェック申込書 |
|
ストレスチェックを実施するとき |