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申請書ダウンロード
保険証・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 (PDF) | 申請書 (excel) | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|---|
| 被保険者 資格取得届 |  |  | 健康保険に加入するとき | |
| 被保険者 資格喪失届 | | | 健康保険の資格を喪失するとき | |
| 被扶養者（異動）届 | | | 被扶養者に異動があったとき | |
| 限度額認定証 交付申請書 | | | 医療費が高額になりそうなとき | |
| 被保険者 住所等変更届 | | | 住所に変更があったとき | |
| 被扶養者 住所等変更届 | | | 住所に変更があったとき | |
| 産前産後休業取得者 申出書／変更（終了）届 | | | 産休を開始するとき | |
| 育児休業等取得者 申出書（新規・延長）／終了届 | | | ||
| 被保険者・被扶養者 記載事項変更（訂正）届 | | | 氏名等に変更があったとき | |
| 被保険者証(カード型）再交付申請書 | | | 保険証をなくしたとき | |
| 高齢受給者証 再交付申請書 | | | 高齢受給者証をなくしたとき | |
| 被保険者証・高齢受給者証 滅失届 | | | 被保険者証や高齢受給者証をなくしたとき | |
| 限度額適用認定証 滅失届 | | | 限度額適用認定証をなくしたとき | |
| 被保険者報酬月額変更届 | | | ２等級以上の標準報酬月額の変更があったとき | |
| 被保険者報酬月額算定基礎届 | | | ||
| 保険者算定申立書（様式１）・資料（様式２） | | |||
| 育児休業終了時報酬月額算定変更届 | | | 育児休業終了後に報酬が下がった場合に、被保険者の申し出により標準報酬月額の改定を行うとき | |
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | | | 産休終了後に育児休業を取得せず復職し、育児等を理由に報酬が下がった場合に、被保険者の申し出により標準報酬月額の改定を行うとき | |
| 被保険者賞与支払届 | | | 賞与を支払ったとき | |
| 任意継続被保険者 資格取得申出書 | | | 退職後、引きつづき被保険者でいたいとき | |
| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | | | 任意継続資格を喪失するとき | |
| 被保険者区分変更届 | | | 被保険者区分に変更があったとき | |
| 特定疾病療養受療証 交付申請書 | | |||
| 限度額適用・標準負担額減額認定 申請書 | |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 (PDF) | 申請書 (excel) | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|---|
| 療養費 支給申請書 | |  | 治療用装具、立替払い、生血代等の支払いがあったとき | |
| 移送費 支給申請書 | | 移送の費用を自己負担したとき | ||
| 傷病手当金 支給申請書 | | 病気やけがで仕事を休んだとき | ||
| 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金 支給申請書 | | 被保険者、または被扶養者が死亡したとき | ||
| 出産育児一時金・出産育児付加金 内払金支払依頼書・差額申請書 | | 直接支払制度を利用して尚、請求できる出産育児一時金が残っているとき | ||
| 出産育児一時金・出産育児付加金 支給申請書 | | 直接支払制度を利用せずに出産したとき | ||
| 出産手当金 支給申請書 | | 出産のため休業したとき | ||
| 高額療養費 支給申請書 | | | 高額な医療費を支払ったとき | |
| 療養費（はり・きゅう）支給申請書 | | |||
| 療養費（あん摩マッサージ）支給申請書 | | |||
| 第三者行為による傷病届 | |  | 交通事故等のとき | |
| 海外療養費 支給申請書 | | 海外で治療を受けたとき |
保健事業関係
| 名 称 | 申請書 (PDF) | 申請書 (excel) | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|---|
| 人間ドック・脳ドック・一般健診 受診申込書 | | 人間ドック等の受診者を把握するとき | ||
| 人間ドック健診結果票送付同意書 | | 人間ドックの健診結果票の送付を希望するとき | ||
| 人間ドック申込一覧 | | 人間ドックを申し込むとき | ||
| 一般健診助成申請書 | | 一般健診を受けたとき | ||
| インフルエンザ予防接種助成申請書 | | インフルエンザ予防接種を受けたとき | ||
| 健康診断結果データ 提供依頼書 | | 健康診断結果データの提供を依頼するとき |